HealthSherpa está implementando una nueva funcionalidad para asistir a los agentes en la identificación de clientes catalogados como de "alto riesgo". Es importante destacar que aquellos clientes considerados de "alto riesgo" podrían haber tenido solicitudes presentadas previamente por otros agentes durante el año en curso del plan.
Al usar nuestra herramienta de búsqueda y reclamaciones en el Mercado, implementaremos un algoritmo avanzado para evaluar la probabilidad de que el cliente haya sido representado por otro agente. A continuación, se proporcionará un cartel si se determina que el cliente es de "alto riesgo".
Es crucial recordar que las regulaciones de CMS y el contrato con el Mercado exigen a los agentes obtener y verificar el consentimiento directamente del consumidor antes de efectuar cualquier solicitud o realizar cambios en su nombre.
¿Por qué es algo destacado por HealthSherpa?
HealthSherpa enfatiza la importancia de obtener el consentimiento explícito del consumidor antes de enviar o modificar las solicitudes del Mercado debido a las consecuencias significativas que pueden surgir de acciones no autorizadas. Hemos oído hablar de casos en los que:
Los consumidores tuvieron que cancelar procedimientos médicos previstos cuando cambió el plan por una solicitud que se presentó sin su autorización, lo que provocó que perdieran la cobertura.
Los consumidores perdieron su legítimo derecho al subsidio, lo que los obligó a devolver miles de dólares en impuestos.
Estas situaciones son extremadamente perjudiciales para las personas que confían en nuestros servicios.
¿Cuándo ocurre esto?
Existen múltiples circunstancias válidas por las que un consumidor puede figurar en solicitudes gestionadas por diferentes agentes. Un ejemplo común es el de un dependiente que ya no califica para una cobertura por su edad o por haberse reubicado a otro estado. No obstante, una causa preponderante para que un consumidor sea catalogado como de "alto riesgo" ocurre cuando su información ha sido adquirida a través de un servicio de generación de clientes potenciales por parte de la agencia o el agente.
Consentimiento fabricado. Esta es una práctica que algunos proveedores de clientes potenciales usan para obtener información a través de métodos como formularios en línea, técnicas de extracción o recopilación de datos, seguido de la creación de un consentimiento aparente mediante tácticas que incluyen la promoción en redes sociales o la oferta de incentivos financieros a cambio de dicho consentimiento. Las pautas de CMS señalan que, por lo general, estas formas de consentimiento NO se consideran suficientes para las solicitudes de coberturas médicas. A menudo, los consumidores ni siquiera son conscientes de que están contratando una cobertura de salud en estas situaciones, lo que da lugar a actividades de inscripción fraudulentas.
Clientes potenciales sin exclusividad. La práctica de revender la información de clientes potenciales sin exclusividad por parte de algunos proveedores agrava considerablemente la situación. Esta acción resulta en que múltiples agentes intentan representar a un mismo consumidor.
Recomendamos a los agentes que tengan mucha precaución con respecto a la procedencia de sus clientes potenciales y a garantizar que han obtenido directamente el consentimiento completo del consumidor antes de proceder con cualquier presentación. Es aconsejable que aquellos agentes que sospechen que la información de sus clientes puede estar circulando en una base de datos de clientes potenciales, establezcan comunicación directa con los afectados para esclarecer cómo se compartió su información y asistir en la prevención de repercusiones adversas.
Consentimiento de consumidores para clientes potenciales o clientes obtenidos a través de formularios en línea
Cuando los consumidores entablan un contacto inicial utilizando información suministrada por medio de un formulario en línea, ya sea a través de un sitio web, plataformas de redes sociales o respuestas a encuestas de marketing, el agente debe realizar un seguimiento diligente para confirmar el consentimiento en persona.
Este consentimiento puede ser una conversación en persona, una llamada telefónica, un mensaje de texto o un correo electrónico. Independientemente de la forma en que se genere esta conversación, los agentes deben registrar la interacción. HealthSherpa ofrece herramientas de consentimiento activo para ayudar a los agentes a cumplir con los requisitos de documentar el consentimiento y asegurarse de que el consumidor haya revisado y verificado la información de la solicitud.
¿El banner indica siempre que un consumidor ha sido inscrito de manera fraudulenta?
Existen situaciones específicas, como cuando un dependiente excede la edad de cobertura o cuando hay un cambio de residencia a otro estado, en las que es justificable que un consumidor esté asociado con varios agentes. Sin embargo, tales casos son excepcionales. Por ello, recomendamos que los agentes verifiquen directamente con el consumidor para confirmar que estas circunstancias no sean la razón de una señal de alerta.
¿Cómo debe tramitarse un cambio para un cliente si aparece este banner?
Es responsabilidad del agente contactar al cliente para verificar si efectivamente desea que lo represente. Es importante recalcar que, incluso en los casos en que el agente haya adquirido un cliente potencial que viene acompañado de documentación de consentimiento, sigue siendo obligatorio confirmar directamente con el cliente dicho consentimiento antes de proceder con cualquier acción relacionada con su solicitud.
Si un agente ve este banner, ¿cómo revoca el acceso del otro agente?
Es responsabilidad del agente contactar al cliente para verificar si efectivamente desea que lo represente. Es importante recalcar que, incluso en los casos en que el agente haya adquirido un cliente potencial que viene acompañado de documentación de consentimiento, sigue siendo obligatorio confirmar directamente con el cliente dicho consentimiento antes de proceder con cualquier acción relacionada con su solicitud.
En circunstancias donde aparece el banner porque un cliente tiene solicitudes duplicadas, el procedimiento adecuado para abordar esta situación implica la verificación directa con el cliente. Es crucial confirmar si las solicitudes duplicadas fueron intencionales, posiblemente debido a cambios legítimos en su situación (por ejemplo, debido a que el dependiente ha dejado de serlo, por una mudanza o por otra razón legítima) y asegurarse de que cualquier solicitud duplicada inesperada sea cancelada/anulada. Para hacerlo, se recomienda llamar al centro de llamadas de Healthcare.gov al 1-800-318-2596. El Equipo de Atención del Mercado puede cancelar retroactivamente cualquier cobertura duplicada y minimizar las consecuencias que pueden tener para el consumidor. Si todas las solicitudes duplicadas son legítimas, no es necesario tomar ninguna medida.
¿Podemos impedir que otros agentes accedan a esta solicitud o realicen cambios en ella?
Si otros agentes han estado accediendo a esta solicitud de forma fraudulenta, el agente deberá seguir el proceso de reclamación de HealthSherpa, CMS y DOI del Estado para denunciarlos. El agente debe tener en cuenta que, aunque se le prohíba el acceso a HealthSherpa, un agente puede volver a presentar una solicitud en Healthcare.gov o en otro socio EDE, debido a la estructura actual de los requisitos de búsqueda de personas con EDE. La mejor manera de garantizar que se detenga a los responsables del fraude es que CMS les revoquen el acceso al FFM.