Este glosario cubre los términos y siglas comunes de seguros médicos que se utilizan en la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Hay recursos adicionales de glosario disponibles aquí.

En este artículo, cubriremos:

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) es una ley federal promulgada en 2010 que estableció normas para la cobertura de seguro médico, creó el Mercado e introdujo protecciones como la cobertura de condiciones preexistentes y la cobertura obligatoria de los beneficios de salud esenciales.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) son la agencia federal que supervisa el Mercado, Medicare, Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP).

La Inscripción Directa Mejorada (EDE) es una tecnología aprobada por CMS que crea una conexión segura de backend con el Mercado. La EDE permite a los agentes completar todo el proceso de inscripción en el Mercado directamente en HealthSherpa.

Un Mercado de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) es un intercambio oficial de seguros médicos donde los consumidores pueden comparar planes de ACA, solicitar cobertura y averiguar si son elegibles para recibir asistencia financiera.

Los planes dentro del Mercado se compran a través del Mercado y son elegibles para subsidio. Los consumidores completan una solicitud de subsidio en la que el Mercado solicita información sobre el hogar tributario del consumidor para determinar la elegibilidad para la cobertura y la asistencia financiera. Todos los planes que cumplen con la ACA deben cubrir los mismos beneficios de salud esenciales, ya sea que el plan se compre dentro o fuera del Mercado.

Los planes fuera del Mercado no se tramitan a través del Mercado y no son elegibles para subsidio. Los consumidores no completan una solicitud de subsidio. Todos los planes que cumplen con la ACA deben cubrir los mismos beneficios de salud esenciales, ya sea que el plan se compre dentro o fuera del Mercado.

Un subsidio es la asistencia financiera federal diseñada para reducir el costo del seguro médico comprado a través del Mercado. La elegibilidad para el subsidio puede incluir tanto el Crédito Fiscal Anticipado para la Prima (APTC) como las Reducciones de Costos Compartidos (CSR).

El Crédito Fiscal Anticipado para la Prima (APTC) es un monto en dólares que puede aplicarse a nombre de un consumidor a su prima mensual de seguro médico. El APTC se puede aplicar a todos los niveles de metal.

Las Reducciones de Costos Compartidos (CSR) son descuentos que se aplican a los planes de nivel plata y que reducen los deducibles y los costos de bolsillo de la atención médica y los medicamentos con receta. Los consumidores que son elegibles para el APTC también pueden ser elegibles para el CSR. Los consumidores que no son elegibles para el APTC no son elegibles para el CSR.

El Nivel Federal de Pobreza (FPL) es una medida del ingreso que se actualiza cada año y que se utiliza para determinar la elegibilidad para ciertos programas y beneficios, como los subsidios de ACA, Medicaid y CHIP. La elegibilidad para el subsidio de un hogar tributario se basa, en parte, en el FPL.

Un hogar tributario incluye a todas las personas que figuran en una misma declaración federal de impuestos: el declarante, su cónyuge si presentan la declaración en conjunto, y cualquier persona reclamada como dependiente. El Mercado utiliza la información del hogar tributario de la solicitud de subsidio para determinar la elegibilidad para la cobertura y la asistencia financiera.

Una prima es el monto mensual que un consumidor paga a una compañía de seguros para mantener la cobertura, sin importar si utiliza los beneficios o no.

Un deducible es el monto que un consumidor paga por los servicios cubiertos antes de que su plan comience a pagar. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios.

Un copago es un monto fijo que un consumidor paga cada vez que recibe un servicio cubierto.

El coseguro es un porcentaje del costo que un consumidor paga cada vez que recibe un servicio cubierto.

El máximo de gastos de bolsillo es la cantidad máxima que un consumidor pagará por la atención cubierta y dentro de la red durante un año del plan. Una vez que se alcanza este monto, el plan cubre el 100 % de los costos. Los deducibles, copagos y coseguros que el plan tiene en cuenta generalmente se aplican hacia el máximo de gastos de bolsillo. Las primas mensuales, los servicios no cubiertos y la mayoría de los costos fuera de la red no se aplican.

Los planes de salud de ACA se clasifican en niveles de metal que incluyen bronce, plata, oro y platino. Los niveles de metal indican cómo se compartirán normalmente los costos de los servicios cubiertos y dentro de la red entre el plan y el consumidor. También hay planes catastróficos disponibles para ciertos consumidores.

Los períodos de inscripción determinan cuándo los consumidores pueden inscribirse en la cobertura de ACA o cambiar de plan de ACA. Los períodos de inscripción incluyen el Período de Inscripción Abierta (OEP) y los Períodos Especiales de Inscripción (SEP).

El Período de Inscripción Abierta (OEP) es la ventana anual durante la cual los consumidores pueden inscribirse en un plan de ACA para el próximo año del plan.

Los Períodos Especiales de Inscripción (SEP) son ventanas de inscripción adicionales disponibles durante el año del plan. Los SEP permiten que un consumidor se inscriba o cambie su cobertura de ACA cuando ocurre un Evento de Vida Calificado (QLE).

Los Eventos de Vida Calificados (QLE) son eventos específicos de la vida que pueden abrir un SEP. Algunos ejemplos comunes incluyen la pérdida de cobertura médica, una mudanza o el nacimiento de un hijo. No todos los cambios que un consumidor puede experimentar durante el año son un QLE, y un QLE debe cumplir con reglas específicas para ser elegible para un SEP.

El Aviso de Elegibilidad del Mercado es una carta oficial del Mercado que se genera cada vez que se envía la solicitud de subsidio de un consumidor. Este aviso explica la elegibilidad para la cobertura de cada solicitante, la asistencia financiera para la que el hogar es elegible, junto con cualquier acción de seguimiento necesaria para resolver los Problemas de Coincidencia de Datos (DMI) y los Problemas de Verificación de SEP (SVI).

Un Problema de Coincidencia de Datos (DMI) significa que la información ingresada en la solicitud de subsidio de un consumidor no coincide con lo que el gobierno tiene registrado, o no está disponible en sus registros, y debe verificarse. Si no se resuelve un DMI, el consumidor podría perder su elegibilidad para el subsidio o para la cobertura.

Un Problema de Verificación de SEP (SVI) ocurre cuando un consumidor es elegible para un Período Especial de Inscripción (SEP) y se le solicita que verifique que experimentó el Evento de Vida Calificado (QLE). Si no se resuelve un SVI, el consumidor podría perder la elegibilidad para el SEP.

El seguro grupal es la cobertura médica patrocinada por el empleador que se ofrece a los empleados y, en muchos casos, a sus dependientes. Los planes grupales no se venden a través del Mercado. Los consumidores que tienen acceso a una cobertura patrocinada por el empleador que sea asequible podrían no calificar para los subsidios del Mercado, según el plan que ofrezca el empleador.

COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria) es una ley federal que permite a los consumidores que pierden la cobertura médica basada en el empleo continuar con esa cobertura durante un período de tiempo limitado. La cobertura de COBRA suele ser más costosa que la cobertura patrocinada por el empleador porque el consumidor paga la prima completa, incluyendo la parte que anteriormente pagaba el empleador.

Los planes médicos a corto plazo (STM) son planes de duración limitada que no cumplen con la ACA. Los planes STM podrían no cubrir condiciones preexistentes ni los beneficios de salud esenciales.

Los planes de indemnización, también llamados planes de reembolso, pagan un monto de beneficio fijo por servicios cubiertos específicos, independientemente del costo real de la atención. Algunos ejemplos comunes incluyen la cobertura de accidentes, hospitalización y enfermedades graves.

Los planes complementarios son productos de seguro adicionales que complementan la cobertura médica. Algunos ejemplos comunes incluyen dental, visión, audición y vida.

Otros programas gubernamentales de salud son programas de cobertura pública que pueden brindar cobertura médica a los consumidores elegibles. Algunos ejemplos comunes incluyen Medicare, Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP).

El seguro de propiedad y accidentes (P&C) es la cobertura que ayuda a proteger a los consumidores frente a pérdidas financieras relacionadas con daños a la propiedad, responsabilidad civil o ciertos accidentes. Algunos ejemplos comunes incluyen la cobertura de auto, vivienda, inquilinos y responsabilidad civil comercial. El seguro de propiedad y accidentes generalmente se vende bajo una Línea de Autoridad (LOA) distinta a la del seguro médico.

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